Uma condição de desequilíbrio em que haja predominância de fatores pró-coagulantes pode provocar a formação de trombos, enquanto a predominância de fatores anti-coagulantes leva o indivíduo a uma tendência a hemorragias.
Esses desequilíbrios são regidos pelas concentrações de determinadas substâncias e pelos estímulos dados por lesões endoteliais.
Conceitos/mecanismos relacionados com a hemostasia:
- Coagulação (ou fibrinogênese): transformação de proteínas que estavam solúveis no plasma em proteínas pegajosas, para que haja precipitação e formação de um tampão. Depois, deve haver a degradação da fibrina formada (fibrinólise).
- Hemorragia: extravasamento de sangue para fora do vaso.
- Coágulo: transformação do fibrinogênio em fibrina, uma proteína muito pegajosa que consegue se aderir e formar um tampão. Eventualmente, quando se forma muito coágulo, esse coágulo pode se desprender formando um trombo.
- Trombo: basicamente é um coágulo que se desprendeu. O coágulo é um processo natural, já o trombo faz parte de um processo patológico, que pode gerar uma tromboembolia.
- Trombose (hipercoagulabilidade): tendência exagerada à formação de coágulos.
- Hemofilia: tendência à hemorragias gerada pela falta ou má formação de fatores plasmáticos da coagulação (algumas proteínas plasmáticas, globulinas etc).
Três fatores principais que influenciam na hemostasia:
ENDOTÉLIO VASCULAR
PLAQUETAS
FATORES DA COAGULAÇÃO
> Uma lesão do endotélio vascular é o principal estímulo para a coagulação. Quando íntegro, o endotélio secreta substâncias anti-coagulantes que evitam a coagulação sanguínea (principalmente óxido nítrico, que inibe a ativação plaquetária e causa vasodilatação, e a prostaciclina, que é a principal inibidora da ativação plaquetária). Por isso, a integridade do endotélio é essencial para que a hemostasia funcione adequadamente.
> Plaquetas em número adequado e bem formadas, funcionais, também são essenciais na hemostasia. Uma diminuição grande do número de plaquetas no sangue (como ocorre na trombocitonia) induz à hemorragias.
> Fatores plasmáticos da coagulação: são cerca de 20 fatores já presentes no sangue porém em sua forma inativa, pois são pró-enzimas, zimogênios. Com exceção do cálcio, todos os outros fatores são proteínas.
No momento da ativação plaquetária, há uma metamorfose viscosa das plaquetas, promovida pela detecção de colágeno, fosfolipídeos e o próprio conteúdo intracitoplasmático liberado quando há uma lesão no endotélio. Os fosfolipídeos e o colágeno são altamente estimuladores dessa ativação. A plaqueta ativada tem uma forma estrelada e se torna muito pegajosa (devido à expressão da proteína alfa-2-beta-3), para ocluir a lesão.
O aumento de cálcio intracelular promove a liberação de grânulos de várias substâncias para o meio, entre elas ADP (recruta outras plaquetas), tromboxanos (ativadores plaquetários), polifosfatos (ativadores dos fatores da coagulação) e Ca++.
No momento em que a plaqueta detecta a lesão ela se ativa, culminando na presença de tromboxano e de ADP. Quando ativadas, elas normalmente não voltam mais à sua forma de repouso (a forma mais oval).
*O ácido acetilsalicílico (AS) é uma droga anti-agregante plaquetária, usada quando o indivíduo tem tendência à formação de trombos.
Ao usar a droga AS, apesar de haver a lesão endotelial e formar até certo ponto um agregado plaquetário, muitas plaquetas terão uma resistência maior a serem ativadas. Desse modo, só forma o agregado necessário para vedar a lesão, pois em indivíduos que têm tendência a formar trombos, muitas vezes uma lesão pequena acaba culminando em um agregado plaquetário muito grande, determinando a oclusão de vasos.
Estímulos para a ativação e agregação plaquetária:
"A ativação plaquetária é modulada por agonistas que ao se ligarem em seus receptores desencadeiam a liberação de constituintes dos grânulos plaquetários e a síntese de novos agonistas, amplificando o fenômeno de ativação. Os principais agonistas fisiológicos da ativação plaquetária são representados pelo colágeno, ADP, tromboxano A2, trombina, epinefrina, serotonina, vasopressina e o fator de ativação plaquetária."
Tanto o tromboxano (Thr) quanto a prostaciclina (PGI2) são eicoisanóides, substâncias que vêm do ácido aracdônico, que é um ácido graxo. A prostaciclina é formada pelo endotélio, e o tromboxano é produzido e degranulado pelas plaquetas. Eles possuem ações contrárias: o PGI2 têm ação anti-plaquetária e o Thr têm ação de ativação plaquetárias.
Então, o que ocorre após uma lesão endotelial?
1. Detecção da lesão pelas plaquetas (devido à exposição do colágeno) e adesão plaquetária, feita com o auxílio com uma proteína chamada Fator de Von Willebrand.
2. Ateração da forma da plaqueta, que fica mais amorfa.
3. Liberação dos grânulos (ADP, TXA2)
4. Recrutamento de mais plaquetas
5. Formação do tampão plaquetário primário
*O ácido acetilsalicílico (AS) é uma droga anti-agregante plaquetária, usada quando o indivíduo tem tendência à formação de trombos.
Ao usar a droga AS, apesar de haver a lesão endotelial e formar até certo ponto um agregado plaquetário, muitas plaquetas terão uma resistência maior a serem ativadas. Desse modo, só forma o agregado necessário para vedar a lesão, pois em indivíduos que têm tendência a formar trombos, muitas vezes uma lesão pequena acaba culminando em um agregado plaquetário muito grande, determinando a oclusão de vasos.
"A ativação plaquetária é modulada por agonistas que ao se ligarem em seus receptores desencadeiam a liberação de constituintes dos grânulos plaquetários e a síntese de novos agonistas, amplificando o fenômeno de ativação. Os principais agonistas fisiológicos da ativação plaquetária são representados pelo colágeno, ADP, tromboxano A2, trombina, epinefrina, serotonina, vasopressina e o fator de ativação plaquetária."
Tanto o tromboxano (Thr) quanto a prostaciclina (PGI2) são eicoisanóides, substâncias que vêm do ácido aracdônico, que é um ácido graxo. A prostaciclina é formada pelo endotélio, e o tromboxano é produzido e degranulado pelas plaquetas. Eles possuem ações contrárias: o PGI2 têm ação anti-plaquetária e o Thr têm ação de ativação plaquetárias.
1. Detecção da lesão pelas plaquetas (devido à exposição do colágeno) e adesão plaquetária, feita com o auxílio com uma proteína chamada Fator de Von Willebrand.
2. Ateração da forma da plaqueta, que fica mais amorfa.
3. Liberação dos grânulos (ADP, TXA2)
4. Recrutamento de mais plaquetas
5. Formação do tampão plaquetário primário
O agregado plaquetário primário, entretanto, é muito instável. A proteína fibrina é essencial para manter a adesão entre as plaquetas e dar estabilidade ao tampão primário, formando o tampão secundário. Para que se forme a fibrina, há uma série de transformações de proteínas plasmáticas, formando cascatas (ou vias) de ativação, reações em cadeia. De pequenas quantidades de proteínas iniciais que serão estimuladas, uma grande quantidade de proteínas será formada, ocasionando na transformação do fibrinogênio em fibrina.
Pela via intrínseca de ativação, mesmo sem haver lesão completa do endotélio, o próprio sangue se coagula. Pequenas lesões no endotélio determinam o surgimento de superfícies aniônicas, carregadas negativamente, e isto culmina na ativação do fator XII em XIIa. A partir dessa ativação, se inicia uma via que culmina na ativação da pró-trombina em trombina, que é a responsável pela ativação do fibrinogênio em fibrina.
A via extrínseca requer um rompimento completo do vaso, de todas as túnicas. Quando o fator tecidual entra em contato com o fator VII, do sangue, um complexo enzimático capaz de ativar o fator X é formado. É uma via mais rápida (até porque a lesão é mais grave).
Com exceção do cálcio, todos os outros fatores são proteínas produzidas pelo fígado. Por isso, patologias hepáticas influenciam na hemostasia. Os fatores II, VII, IX e X dependem da vitamina K para que sejam produzidos adequadamente pelo fígado.
Algumas drogas, como a Varfarina e a Dicumarina, inibem a formação de fibrina.
* Varfarina e Dicumarina = agem no ator de coagulação.
* Aspirina = age na plaqueta inibindo a degranulação.
O endotélio já regenerado libera uma substância chamada de ativador do plasmogênio tecidual. Esta substância ativa o plasmogênio em plasmina, que é capaz de destruir a fibrina em uma proteína solúvel.
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